想通了就能变好 ？| 识别对强迫思维的穷思竭虑

在临床实践中，经常遇到一类强迫患者持有的错误信念“强迫性穷思竭虑如果想通了，就能变好”。

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症状想通了就能变好？

下文具体解释对强迫思维的分析不仅不能帮助改善，反而造成问题的持续

首先需要识别对强迫性思维分析容易陷入另一种症状“强迫性反刍”，具体是指针对无法接受的，与自我价值观念相违背的思维和想法的穷思竭虑。

对令人痛苦不安的侵入性思维的穷思竭虑（反刍），实际上在强化中和强迫性思维的冲动，维持着侵入性思维

对强迫思维内容的分析，“试图通过理性分析搞清楚想明白”，这一现象通常发生于以”侵入性思维“为主的禁忌性强迫性思维（宗教，娈童，性，乱伦，伤害冲动）以及围绕形而上学，存在意义，哲学式强迫怀疑的群体中，患者陷入难以自拔的“穷思竭虑”

某些强迫障碍个体会每日花费数小时分析自己为什么会有这些“奇怪的令人痛苦”想法，并试图分析和思考这些想法的意义。这一认知过程会演变成对强迫性思维的强迫行为，而这种针对强迫思维的分析从不能带来真正的答案。

禁忌性强迫思维的主题多是与个体自我价值感相违背的，从目前的研究而言，越是与自我的核心自我价值观想违背的侵入性思维，越容易被个体评估为不能接受，令其痛苦的强迫思维，这些侵入性思维越容易令个体产生自我怀疑、自我否定与自我矛盾。

下文从以下三方面具体回答。

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什么是穷思竭虑

强迫性穷思竭虑概念：

穷思竭虑是一种思维反刍，反刍可被定义为持久的、循环的抑郁性思维，是对抑郁心境的一种常见反应。最常使用的反刍定义是Nolen-Hoeksema (1991)在其抑郁反应风格理论（response style theory）中所提到的；个体反复聚焦于自己的抑郁障碍诊断、自己的抑郁症状以及症状的病因、意义和后果。

Nolen-Hoeksema将反刍视作应对消极情绪的一种方式，包括重复和消极地关注痛苦及可能原因和后果的行为模式。而使用反刍来回应自己抑郁心境的个体会体验到更长时间的抑郁。

思维反刍被视为一种跨诊断的致病因素，与多种心理疾病有关，最新的一项元分析研究显示：

反刍思维与重度抑郁障碍（MDD）、社交焦虑障碍（SAD）、广泛性焦虑障碍（GAD）和神经性厌食症（AN）密切相关，存在中等至大的相关性。意思是反刍不仅仅出现在抑郁障碍，在其他心理疾病中也很常见，而且与症状的严重程度相关「1」

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穷思竭虑是一种强迫

对强迫性思维的穷思竭虑（反刍）是一种强迫行为：

我的治疗经验中，最常见的是强迫观念引发对这些观念的思维反刍。根据Freeston和Ladouceur（1997）的研究，一旦强迫观念进入大脑，强迫症（OCD）患者可以使用多种行为和心理策略来应对这些强迫观念。

常见的方式是穷思竭虑，试图分析强迫性思维内容本身、强迫性思维的原因和“可怕“后果。例如：“为什么我总是有这些想法？”；“是什么导致我有这些强迫观念？而别人没有”；“这些想法会不会让我失去控制？”

在强迫症中，反刍可以表现为：

• 反复在脑海中重演或回顾过去的事件，以便进行分析或准确回忆

• 在脑海中分析哲学，宇宙起源，生命主题或存在意义的话题，试图找到答案

• 思考别人是否像你一样感知形状和颜色，以确定你的体验是否有问题

• 在脑海中列出关于自己过往的事实，证明你是一个道德上的好人，不会执行强迫冲动

• 不停的搜索并”分析“相关强迫症的治疗信息或科研成果，试图搞清楚病因

• 对学术概念和文献概念的反复咀嚼和咬文嚼字

需要注意的是，对怀疑或不确定性感到不安是强迫症的核心特征之一，因此对强迫思维的反刍是一种精神上的强迫行为，患者试图通过反刍降低怀疑和不确定感诱发的焦虑，反刍思维让个体觉得有可能找到答案、验证记忆的准确性、得出结论或消除疑虑。但这是一种错觉。

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元认知

对穷思竭虑（反刍）的积极信念：

对强迫思维的反刍通常源于一种信念，即患者认为这种方式是处理和控制强迫性思维的有效方法。

基于元认知模型，该模型指出，造成强迫症状持续的两个重要因素：其中一是患者对强迫性思维的看法，对强迫思维赋予的意义和重要性

强迫障碍的个体对（穷思竭虑）强迫观念的反刍抱有积极假设（积极元认知信念），认为自己需要进行思维反刍“只有把问题想清楚搞明白了，我的问题就解决了，症状就能改善”，并将反刍作为一种克服强迫症和找到问题答案的途径。

患者会无意识的陷入到对强迫观念和症状的反刍，耗费大量的时间和精力实际上在维持症状。此类对思维反刍的信念反而会导致反刍思维一直持续。

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反刍维持强迫思维

对强迫思维的反刍在维持对强迫行为的中和冲动：

2019年一项针对强迫思维的反刍实验，比较对强迫思维的反刍，对情绪痛苦的反刍以及转移注意力（见下图），实验的过程简言之：想象一下，你脑子里突然冒出一个让你非常不舒服的想法，比如希望你最爱的亲人在车祸中死亡。

这个研究就是想看看，当你不停地去反刍这个令你不安的想法时，会发生什么。让被试做三件事：一是不停地去想这个想法，二是去反刍让他们痛苦不安的情绪，三让自己分心，想一些日常生活里的普通东西，比如桌子、椅子之类的「2」 。

结果表明，个体对难以接受的侵入性思维的反刍实际上在维持中和冲动，通俗的说，个体对强迫性思维的反刍是最不奏效的应对方式，这种反刍在维持中和强迫性思维的冲动

“中和冲动”（Urge to Neutralize）指的是个体在面对令人不安或困扰的侵入性思维（如强迫症中的强迫观念）时，产生的一种强烈的欲望或冲动，试图通过某些行为或思维方式来减轻或消除这些思维带来的焦虑和不适感。

注意上图中，实验任务T2与T3之间的区别，与情绪反刍和分散注意力相比，对侵入性思维（UIT）的反刍会使中和冲动保持在较高水平。这表明对侵入思维的反刍可能在维持和加强中和行为的冲动中起重要作用。让个体一直想要采取行动来消除不安的强迫思维。

同时，另一项2020年的实验研究，不仅重复了上述的研究发现，同时研究表明：对情绪痛苦和抑郁情绪的反刍会维持或加剧着情绪痛苦和抑郁。

简言之，对侵入性思维的反刍，维持着令人痛苦不安的侵入性思维；对情绪痛苦和抑郁情绪的反刍会维持或加剧着情绪痛苦和抑郁。

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强迫怀疑不是真正问题

识别假设性问题：

需要识别的部分是患者的“万一……，如果……，万一我执行了强迫思维……”，这种对极小概率事件的担忧是OCD患者过于重视脑海里的侵入性思维以及“不确定感容忍度低”，通过寻求确定性降低不确定带来的恐惧。

需要理解OCD患者在治疗中提出来的问题不是问题，需要在问题背后找到"共同致病因素"，OCD患者的怀疑问题，背后涉及以下：

1."万一……，担心极小概率的事件"

2."不确定感的容忍度低，对未知事件的消极预期"

3."如果……就……的灾难化思维"

识别诱发焦虑的问题不是真正的问题，是强迫性的怀疑，治疗的重点不是要去回答这些问题，理解强迫性怀疑不是事实，是病理性思维，带着不分析、不质疑和不争辩的态度去认识到，“强迫性怀疑不等于真正的问题”，这就意味着这些强迫性怀疑没有对应的真实答案。

never analyze, question, or argue with them. The questions they raise are not real questions, and there are no real answers to your obsessive thoughts.「3」

你的强迫性怀疑无法通过争论、推理、分析或质疑解决。对于强迫性问题从来没有真正的答案。无论你在当下能想到什么答案，这些“答案”只能持续一小段时间的安慰，随后又会被新的强迫性怀疑取代。这些怀疑的内容和主题会不停的变化。

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治疗建议

对于强迫思维与消极情绪，学会与本能相反的做法。

‪What You Resist, Persists — What You Accept, Transforms

一些简单的建议「4」 ：

• 不争论、质疑或分析这些侵入性思维，不要赋予意义。

• 不向自己或他人寻求安慰，避免安全行为，给自己时间和空间去拥抱不确定性。

• 抵制查找或反驳这些强迫思维或增加确定感的文章。

• 不与他人讨论这些话题，不要试图寻求安慰。

接受是治疗强迫障碍的重要一环。学会接受：

• 你有强迫思维，但这并不可怕，找到正确的方法能有效应对。

• 没有真正的答案去解释为什么你会有这些特定的想法。

• 你的强迫怀疑不是真正的问题，也没有对应的答案。

• 你之前想出的解决办法没有效果，现在没有效果，将来也不会有效，放弃无效应对方式

• 让你不安的侵入性思维不会自行消失，但是可以共存。

• 你的焦虑和不确定性最终可以克服，但只能通过面对并逐步建立对它们的耐受性。

• 克服恐惧，回避行为以及思维反刍是一个过程，需要持续的努力、时间和练习。

对于令人不安、痛苦、与自我价值违背的强迫思维，做到“以无为而为”。

参考文献：

1.https://div12.org/investigating-the-transdiagnostic-nature-of-rumination-across-depressive-anxiety-and-eating-disorders-a-meta-analysis/

2.https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2043808720912583

3.https://iocdf.org/expert-opinions/25-tips-for-ocd-treatment/

4.https://iocdf.org/expert-opinions/to-be-or-not-to-be-that-is-the-obsession-existential-andphilosophicalocd/#:~:text=This%20is%20just%20another%20type,the%20case%20with%20Existential%20OCD

责任编辑：杨明银