精神疾病有误诊现象吗｜如何有效评估心理障碍？

回答这一问题的核心是诊断的“信效度”，心理障碍诊断是基于症状学的诊断而非病因学，缺少临床实验室生理标记物，相比其他科室诊断的信度“相较而言”不高，误诊时有发生。

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看数据

1、双相障碍不同类型的诊断取决于个体处于哪几种混合心境状态下。WHO的研究数据显示，双相障碍患者死亡率比常人高出35%及以上，自杀死亡率高达15%。其中有个关键问题在于，很多双相患者在接受明确诊断和循证治疗前，延迟时间过长，从初次就诊到正式确诊的平均间隔时长为9年。

2、双相和抑郁难以区分。一项双相患者调查显示，双相误诊率高达69%，最易被误诊为单相抑郁。

3、边缘性人格障碍（BPD）症状常被误诊为双相。一项BPD患者调查显示，BPD误诊率约为40%，双相是常见误诊结果之一。

4、如果患者出现幻觉，则双相症状更可能被误诊为精神分裂。夸大妄想或急性躁狂发作期的幻觉妄想作为双相的潜在症状，可能会导致误诊为精神分裂。

5、针对躯体形式障碍治疗最大的困难是绝大部分的躯体形式障碍的患者寄希望于医疗帮助解决躯体化症状（患者反复求医，反复检查，中医治疗或各种理疗，止痛药，手术……）而不是精神心理的治疗，当非精神科医生缺乏对精神医学知识的理解时，误认为患者的障碍属于生理性疾病时，也可能会将他们视为难治型患者，从而造成不必要的“过度”治疗。

德国一项，针对139名躯体形式障碍的患者跟踪研究，在躯体症状障碍患者首次症状发作的10年中绝大部分的患者没有接受过任何针对性的精神心理治疗，从发病到接受针对性的精神心理治疗的平均时间是23.1年。

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诊断与评估是治疗关键

诊断和评估是研究和治疗精神病理学的极其重要的第一步，循证治疗的理念是“没有明确的诊断，没有针对性的治疗”。

信度（可靠性）和效度（有效性）是所有精神心理疾病的诊断和评估的基石。

信度（可靠性）：Reliability refers to consistency of measurement 一种测量方法的可靠程度，意即针对精神疾病的诊断或评估工具的可靠程度。

例如：评判间信度，例如公务员的结构化面试评分，体育类的竞技运动比赛的评分，评判标准越清晰明确，评判间的信度越高，不同裁判之间的打分越接近一致。

同理，在下图中，同一个患者不同的医生给出相同的诊断，评判间的信度较高，不同的医生给出完全不同的诊断则意味着评判间的信度较低（见下图）：

因此，诊断的评估工具应该具有良好的评判间信度，但是在美国精神疾病统计和诊断手册DSM3之前，由于诊断手册对症状的描述不够清晰，不同医生对同一患者的诊断出现不一致的情况时有发生，精神科的评判间信度较低（见下图）。

以躁狂为例，DSM2 的诊断标准叙述笼统，并未提及患者的症状表现需要满足多少条才能判定躁狂，而DSM5的诊断标准给出症状表现的具体解释以及诊断的具体细节。

即使临床医生遵循DSM5的诊断标准，也会存在分歧，例如，在躁狂的标准中，情绪“异常”高涨。什么是“异常”？如何判定，如何把握“度”，当标准含糊不清时，诊断的医生更有可能将他们的个人“理解”——或基于自身文化背景的偏见——不同的临床医生对“情绪异常高涨”等症状可能采取不同的定义，这种主观性容易造成诊断的信度不高。

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DSM诊断重测信度

Robert Spitzer在1974年对DSM的诊断信度的元分析研究发现，常见诊断的平均kappa值。抑郁症、神经症和精神病性症状，其诊断可靠性相对较低，kappa值分别为0.30、0.26和0.24。

kappa计算结果为-1~1，但通常kappa是落在 0~1 间，可分为五组来表示不同级别的一致性：0.0~0.20极低的一致性(slight)、0.21~0.40一般的一致性(fair)、0.41~0.60 中等的一致性(moderate)、0.61~0.80 高度的一致性(substantial)和0.81~1几乎完全一致(almost perfect)。

2010年至2012年进行的有关DSM5的诊断信度的研究，由美国和加拿大11个知名学术中心的279名临床医生组成。研究显示，所有主要心理障碍的的诊断可靠性都有所下降，有些诊断，如混合型焦虑伴抑郁（kappa=0.004），非常不可靠。对于MDD重度抑郁，Kappa=0.28，GAD广泛性焦虑障碍，Kappa=0.20，反社会人格障碍，Kappa=0.21其诊断信度也十分不理想。

抑郁症被严重过度诊断，这意味着接受诊断的人比真正患有这种疾病的人多。约翰霍普金斯大学的一项研究表明，超过60%的人被诊断为重度抑郁症，但实际上并没有患病。该研究观察了5600多名在非医院环境中接受抑郁症诊断的患者。

尽管研究人员判断只有38.4%的患者得到了正确的抑郁症诊断，但近75%的个体报告说他们被使用处方药来治疗他们的症状。

基于DSM诊断标准在美国各地不同的精神健康治疗机构的测试，这些证据表明，对不同心理疾病诊断的可靠性方面总体较好，但在某些心理疾病的诊断的信度方面，DSM仍然有很长的路要走（见下图）。

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诊断的局限与前沿研究

即使DSM的诊断体系发展到今天被诟病最多的依然是，诊断基于症状学而非病因学，因此很多疾病的分类是基于症状表现，例如心境障碍中的抑郁和双相障碍，在抑郁发作期，症状表现相似，但从病因学的角度，我更倾向于认为这是两种不同的疾病。

随着对精神疾病临床症状，遗传流行病学，病理生理学和分析遗传学的深入研究，双相障碍与精神分裂谱系障碍的疾病存在共同的分子遗传学基础，双相障碍与精神分裂存在多基因交互重叠。

美国国家精神卫生研究所NIMH已经启动了（RDoC）项目取代基于症状分类的DSM诊断体系，通过纳入遗传学、影像学、认知科学和其他层面的信息从而提高更精确的诊断、预防、干预和治疗，为新的精神疾病分类系统奠定基础。RDoC的基本假设：

1. 基于生物学诊断方法不能受制于目前基于症状学的DSM的分类。

2. 精神障碍是涉及大脑回路的生物学疾病，牵涉到认知、情感或行为的特定领域。

3. 绘制精神障碍的认知、脑回路和遗传方面的图谱提供更精确的诊断和精准化的治疗。

例如，在美国国立卫生研究院的研究中，通过脑成像技术，能够判断抗抑郁药物或心理治疗哪一种方式对抑郁症患者更有效。“目标是开发可靠的生物标记物，使患者匹配最佳治疗方式，节省医疗开支，精准治疗，避免药物的试错给患者造成的损失”。

他们比较了在治疗后症状缓解和没缓解的患者的脑电路活动。个体在经过两种标准的抑郁治疗的方法（认知行为疗法（CBT）和草酸艾司西酞普兰，其大脑中特定部位的活动可作为重要的结果预测指标。

如果患者在治疗前，脑岛（大脑右侧）前部的脑电活动不活跃，这基本预示着CBT疗法有良好的缓解作用，而草酸艾司西酞普兰治疗效果并不好。在与治疗效果相关的几个大脑的活动区域，病人前脑岛活跃程度是对治疗方式最好的预测因素。

如果病人在治疗之前，大脑的前脑岛（大脑的右侧）区域在静息状态下的活跃程度较低（如图红色部分区域，绿色十字锁定的部分），这表示认知行为治疗CBT对抑郁症有明显的缓解作用而草酸艾司西酞普兰治疗效果不好；相反地，脑岛过度活跃则可以预测草酸艾司西酞普兰对抑郁症具有缓解作用而CBT治疗效果不佳。

大脑的PET扫描可以优先预测哪种治疗（抗抑郁药物、心理治疗）对患者抑郁症的治疗效果更好。静息状态下脑岛右前部活动水平较高，显示了认知行为疗法对患者作用不显著（CBT NR）,而服用艾司西酞普兰的患者症状有所减轻（sCIT REM）;相反当脑岛活动水平低时，显示CBT疗法治疗有效（CBT REM）,而服用艾司西酞普兰的患者症状缓解不明显（sCIT NR）。

此外，临床中越来愈多的将基因检测技术应用于指导药物治疗，以期减少药物的试错成本。

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如何在DSM诊断体系下

提高诊断的可靠性

效度（有效性）：  Validity is a complex concept, generally related to whether a measure measures what it is supposed to measure ，简单而言测评工具能否准确的测评我们想要测评的内容，例如评估个体的智力水平，就涉及内容效度，以韦氏智力测验测验为例，测评工具的题目和内容能否全面有效的涵盖个体智商的方方面的表现，韦氏智力测验主要包括四个维度：言语理解，知觉推理，工作记忆，加工速度，见下图。

然而从智力的多元论（Theory of multiple intelligences）角度来讲。哈佛心理学家加德纳认为，智力并不是一个容易“被测量”的东西，目前所能够测量的东西仅仅是语言和数理逻辑，如果一定要去测量智力，那么应当侧重于该智力所要解决的问题或在运用该智力时表现出来的创造性的能力。

瑞文推理智力测验（非言语的智力测评）与韦氏智力测评的结果也只是在中等偏上的相关性，The weighted average of all the correlations found in the literature review between the WAIS and RPM was 0.67。

文献回顾中发现的WAIS和RPM之间的所有相关性的加权平均数是0.67 。智力的多元论视角认为：现行智力测验的内容，因偏重对知识的测量，结果可能是窄化了人类的智力，甚至曲解了人类的智力，智力的构成远超过韦氏智力测验的四个方面，包括：语言智能、数学逻辑智能、空间智能、身体运动智能、音乐智能、人际智能、自我认知智能、自然认知智能。

在后期，心理学家又提出情绪智力（emotional  intelligent）指以积极的方式理解、使用和管理自己的情绪的能力，以缓解压力，有效沟通，与他人共情，克服挑战和化解冲突。而个体的这种情绪智力，如果使用常见的的智力测评工具是无法有效覆盖的.

有效治疗的前提是明确诊断，基于此，从结构效度 Construct validity考虑诊断和鉴别诊断（遗传史，应激事件，临床表现，治疗应答，症状迁延，社会功能等）做排除法，当你研究无法直接测量或观察的东西时，如智力、自信心或幸福感，结构效度尤其重要。你需要多个可观察或可测量的指标来衡量这些建构。

具体而言，以精神分裂为例，考虑精神分裂的诊断时，需要结合患者家族遗传史（家族直系亲属中是否有精神病史），发育，学业和职业史，当前典型症状表现（幻觉妄想，思维内容障碍），对抗精神病药物的治疗应答，症状的发病与持续时间，应激事件，社交技能，学业或工作表现，家庭关系等，当然还要考虑鉴别诊断，当前的精神病性症状是否由其他躯体疾病或脑器质性疾病引发。

正确的诊断通常具有良好的结构效度，可以帮助患者解释有关疾病一些列的疑问同时也能解释当前的症状表现，个人特质，疾病遗传信息，维持症状发展的因素以及如何有效干预。

下图是常见的心理测评的方法：

因此，初期心理疾病的评估访谈尤其关键，结构化的临床访谈，针对性的测评问卷，压力评估，人格特征与神经心理学的测评等工具和方式帮助治疗师更清晰的评估患者的问题。

通常首诊涉及以下常见问题：

1. 患者对当前问题的看法，病前人格和功能；

2. 当前问题的出现及演变过程（包括过去治疗经历，支持性服务与自助治疗—识别来访者对治疗的积极/消极观点）；

3. 导致问题恶化/好转的因素（识别来访者的非适应性与适应性应对策略，支持系统，当前阻碍）；

4. 近期事件（触发因素，想法，情绪，行为，结果）；

5.  典型触发因素；

6. 当前问题的影响；  

7.  曾接受过的心理干预。当前寻求心理咨询的原因？对治疗的期待/希望；

8. 家族史（确定重要家庭关系，人际关系状态，家庭系统中所获支持/应激源，家族精神病史）；

9. 家系图；

10. 成长，教育及工作经历；

11. 人际关系经历（友谊，恋爱史，亲子关系）；

12. 负性经历（创伤史）；

13. 身体健康史（包括用药记录）；

14. 物质使用史（酒精毒品）；

15. 风险（包括当前或过去的自伤行为、自杀观念；对他人的风险，包括刑事司法记录）；

16. 重要优势/资源（包括社会支持）；

在了解以上信息之后，基于治疗师的治疗经验与专业知识，形成初步的个案概念化，从而提供更针对性的干预。

参考文献：

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4425771/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5000492/

https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/brain-scan-may-predict-best-depression-treatmen

http://bjhaisiman.com/uploadpic/file/202010/20201012135732_62739.pdf

https://openpsychometrics.org/info/wais-raven-correlation/

作者：WYPSY工作室

责任编辑：殷水

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