精神疾病是如何被建构出来的？

作者：张竞一

来源：微信公众号：心光谱心理（ID：HspectrumPSY）

今天是世界精神卫生日，我们来谈论一下“精神疾病”这一个概念。其实在心理治疗界，许多专业人士都认为“精神障碍”是一个令人不快的词语，尤其是人本主义、后现代主义和女性主义治疗师。他们从不同的角度阐明了类似的观点：

“疾病”一词对于来访者所经历的事情而言，是一个过度而且有偏见的简化。在美国心理学会（APA）心理治疗丛书《女性主义疗法》中，作者劳拉·布朗（Laura S. Brown）写道：

女性主义疗法将人们对生病、不幸、功能失调，以及其他为生活增加阻碍的行为的主观体验称作痛苦，而非心理疾病。

疾病是父权制下的文化大环境建构出来的具有压迫性和去权功能的规范，它对性别和其他身份都有僵化的规定。

精神疾病 · 一种建构

越来越多的心理咨询师、心理治疗师和精神科医生加入到了反思“精神疾病”究竟是什么这一问题的行列中来。其实，法国哲学家米歇尔·福柯（Michel Foucault）对于这个问题有过严谨的梳理和批判。在《疯癫与文明》中，福柯指出，西方从中世纪晚期以来，对“疯狂”的理解经历了四个发展阶段：

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第一个阶段，在 16 世纪，疯狂丧失了原有的地位。此前，它被视为神圣性的标志，一种蕴含了神圣的真理的现象；既和人所特有的智慧有差异，又和它有共同之处。在智愚（the Wise Fool）的形象中以及在“愚人颂”这样的传统体裁中，都体现了这种对疯狂的看法。

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接着，在 17和18 世纪，即福柯所谓的“经典时代”，疯狂被挑选出来，成为理性的对立面。在这个时代的正规思想中，这种对立方式就体现在人性与兽性或理性与非理性之间的对立上。

这种认识疯狂和“健全”之间关系的方式体现在对那些被认为是疯人的处置上：这些“疯人”不仅被人们根据他们的“差异”从社会中驱逐出去，而且被监禁在处于社会边缘的特殊场所—— “医院”中。在医院里，这些人被与其他一些偏离社会规范的“危险分子”，即罪犯和乞丐监禁在一起，受到同样的“处置”。

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然后，到了19 世纪，疯狂和健全之间的关系再次发生了变化，这体现在一次由皮内尔（Pinel）和塔克（Tuke）主导的的改革中：他们将疯人从与罪犯和乞丐的联系中“解放”出来，只将他们定义为“患病者”，与其他“更健康”的同类没有其它本质上的差别；同时，他们还认定这一类疾病是人类有机体发展的一个阶段，是童年时代的一种固着或退化的形式。

这样一来，通过将疯人看作是正常人的一个发展阶段，人们就再次认定他们具有“正常”的人性，在本质上是和“正常人”相同的人——但同时，疯人仍然需要一种特殊的处置，所以他们又和正常人有所差异。当时对疯人的处置一般而言是仍然惩罚性的，但也经常具有医疗的作用，这些都在为疯人所特设的“精神病院”（asylum）中臻于完善。

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最后，在 20 世纪，一种新的理解疯狂和健全之间关系的方式形成了，弗洛伊德的精神分析是其最突出的代表。在精神分析的理论中，健全和疯狂之间的区别再次被削弱，二者的类似反而受到了强调；而且，精神分析精心地阐述了 “神经症”（neurosis）的概念，将其作为介于健全和疯狂两个极端中间的形象。

福柯敬重弗洛伊德，因为他是第一个愿意“倾听”疯人的讲述的现代人，他还努力在疯人的非理性中挖掘理性，在他们的疯狂中寻找条理。

但另一方面他也指出，尽管弗洛伊德使患者摆脱了精神病院的牢笼，他仍旧没有使他们从医生本人的权威中解放出来，医生仍然是科学家和魔法师的双重化身。这一传统一直被延续到今天：作为专业权威的医生，有根据《诊断手册》确定“精神病人”属于什么类型，有多严重，以及需要何种治疗。

精神疾病 · 建构的进展

我们必须要承认，在福柯之后，人们对精神疾病的理解还有新的进展。苏珊·诺伦-霍克西玛（Susan Nolen-Hoeksema）总结了当前的精神医学定义“异常”的四个元素（4D）：功能失调（dysfunction）、痛苦（distress）、反常（deviance）、危险（danger）。她指出，个体的行为和感受在这四个维度上都可轻可重，因此，正常和异常之间并没有一条明确的界限。

在美国《精神障碍统计与诊断手册（第五版）》（DSM-5）中，所有“可诊断的精神障碍”实际上已经不再单纯依据症状表现来进行诊断——主要对应上述的功能失调和反常两个方面，而增加了现象学（或者说“主观体验”）的因素——即痛苦。

正是基于上述理由，任何个人癖好、身份认同和性取向等旧有的“异常”都被删除了，除非当事人由此感到痛苦，或者很有可能给自己和他人造成危险；这意味着一些曾经被边缘化的群体重新受到了“主流”的认可——至少在表面上如此。

然而，《精神障碍统计与诊断手册》毕竟还存在着，它的名头也还高高地挂在那里，也没有改名为《人们常见的痛苦及其应对方式》；我们还是在谈“障碍”、谈“治疗”，在这些词语的背后，正常——异常这一组对立仍然屹立，总有人还被划到那条指认异常的线之外。可以说，福柯所讲的“经典时代”的遗产时至今日仍然发挥着它的影响。

精神疾病 · 其中一种建构

去年我读了一本小说，迟子建的《额尔古纳河右岸》，它讲述的是时代栖居于中俄边境的鄂伦春部落与颇具侵略性的现代文明之间以卵击石般的的碰撞。在鄂伦春部落中，酋长是可以“通神”的，她的这一能力受到所有人的尊敬——尽管以如今我们“现代人”的眼光来看，我们可能会用幻觉、妄想来给她的“症状”命名。

从中我们至少可以看到，人们对待“疯狂”其实有许多可能的方式；像现在的工业化社会一样，把它们定义为“障碍”、“疾病”，是某种需要个别或系统地消除的事物，只是其中的一种——而且正是这样的理解，在某种程度上加深了当事人的痛苦。在福柯看来，这并非像它自己所声称的那样，完全是“科学的”、“基于事实的”判断，其背后的意识形态已经昭然若揭。

Reference

布朗 (2021). 女性主义疗法 (戴辰忱, 译). 重庆: 重庆大学出版社.

迟子建 (2010). 额尔古纳河右岸. 北京: 人民文学出版社.

怀特 (1998). 米歇尔·福柯. 载于斯特罗克 (主编), 结构主义以来：从列维-斯特劳斯到德里达 (渠东, 李康, 李猛, 译) (pp. 83-128). 沈阳: 辽宁教育出版社, 牛津: 牛津大学出版社.

诺伦-霍克西玛 (2017). 变态心理学 (邹丹, 译). 北京: 人民邮电出版社.

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